Annexure – B

Application for “Samarthan”

  1. Name of Applicant :
  2. Name of Father:
  3. Residential Address in West Bengal:
  4. Contact No. :
  5. EPIC No. :
  6. Address of Residence / Place of Work outside West Bengal :
  7. Date of Return to West Bengal :
  8. Whether having some means of livelihood in West Bengal after return ? : (Yes / No)
  9. Alternative Business which the applicant wants to undertake:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Signature:                                                                                                                                                                                                           Download Application Form Click Here

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